Inschrijvingsformulier lidmaatschap

Vul hier jouw gegevens in en wij nemen zo snel mogelijk contact met u op.

De sterretjes (*) zijn verplicht in te vullen gegevens.

Naam en voornaam: (*)

Straat + nr: (*)

Postcode: (*)

Gemeente: (*)

Telefoon/GSM: (*)

Fax:

E-mailadres: (*)

Vraag/opmerking:

wenst lid te worden van Anders Horen door Spraakafzien vzw.

Betaling
12,5 € voor een persoonlijke lidkaart 17,5 € voor een gezinskaart Erelidmaatschap vanaf 25 €	Uw lidmaatschap blijft geldig tot het einde van het kalenderjaar en gaat in na overschrijving van het lidgeld op rekening nr. 440-0346441-29, op naam van Anders Horen door Spraakafzien vzw, Sint-Lievenspoortstraat 117, 9000 Gent.